烟草零售许可证新办申请表

申请人：张三三（需与身份证姓名一致）

经营地址：XX市XX区XX路XX号（距离XX小学50米，需≥100米）

申请类型：新办 □ 延续 □ 变更 □ 注销 新办

经营范围：卷烟零售 □ 雪茄烟零售 □ 其他烟草制品零售 □

联系人：李四 联系电话：138XXXX5678

附：身份证复印件 □ 经营场所产权证明 □ 其他材料 □